“在家就能做治疗，再也不用麻烦家人陪我跑医院了！”近日，锦溪镇居民陆阿姨对着上门服务的家庭医生团队连连称赞。此前，因腿脚不便，每周一次的PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）维护让她犯了难，而依托医防融合改革的资源统筹优势，专科护士加入家庭医生团队，轻松解决了她的就医难题。这一暖心场景，正是锦溪镇作为全市医防融合改革试点，深耕群众全生命周期健康服务的生动缩影。

自试点工作启动以来，锦溪镇将锦溪人民医院与锦溪镇社区卫生服务中心两家公立机构深度融合，通过整合基层医疗资源、强化服务衔接、完善防治链条，构建起覆盖全生命周期的连续性、一体化健康服务体系。

■ 慢病管理提质效：闭环服务守护居民健康

走进锦溪镇任意一家社区卫生服务站，都能看到全科医生坐诊、提供用药指导的忙碌身影，这是当地“1+7+7+2”全域健康服务矩阵的日常运行图景。该矩阵以1家核心医院（中心）为枢纽，串联7家社区卫生服务站、7个家庭医生工作室与2个卫生服务点，通过统筹调配医院优质资源，推动专科医生、护士、药师等“下沉”，充实家庭医生团队，为居民提供从预防、筛查到治疗、管理、康复的全链条健康服务。

截至目前，锦溪镇家庭医生签约人数已达3.15万人次。为进一步提升慢病患者就医体验，今年4月，锦溪人民医院专门开设“慢病随访门诊”，构建“诊疗—转诊—随访”闭环管理体系。常规诊疗中发现的糖尿病等慢病患者，可无缝转诊至专职全科医生坐诊的随访门诊，后续还能享受慢病管理中心免费的基本公共卫生服务；若随访时发现患者指标控制不佳，可及时转至专病专科接受进一步治疗，真正实现慢病管理“不断档”。

■ 双向转诊畅渠道：上下联动破解就医难题

“自己不用操心，从问卷筛查到胃肠镜检查，全程都有医生跟进，为他们点赞！”参与“苏州市肿瘤防治一体化协同体系建设——2025年癌症（胃癌、肠癌）早筛项目”的居民王大爷感慨道。在锦溪镇，通过问卷筛查出的癌症高危患者，由家庭医生上门采血，若指标异常，将直接对接昆山市第一人民医院，为患者安排免费胃肠镜检查。

依托区域健康信息平台，锦溪镇还优化了预约诊疗与双向转诊服务：急危重症患者可直接转诊至上级医院，抢占救治黄金时间；日常患者也能通过平台预约上级医院专家号，避免“跑腿多、挂号难”。今年以来，社区向上转诊患者达810人次，医院向下转诊至社区患者达2802人次，双向转诊的“绿色通道”，让百姓就医更有“医”靠。

■ 安宁疗护传温情：生命终程尽显人文关怀

前不久，锦溪人民医院一天内收到四面锦旗，落款均为接受过安宁疗护服务的患者家属。家属的认可，是对医院安宁疗护工作的最高褒奖。

作为苏州市第一批市级安宁疗护试点医疗机构，锦溪人民医院自2023年起，为疾病终末期患者提供身体照护、心理疏导与精神关怀，助力他们舒适、安详、有尊严地走完生命最后一程。截至目前，医院已收治安宁疗护患者200余人。依托全市安宁疗护共建联盟，医院还构建“医院—社区—家庭”联动模式，以家庭医生团队为载体提供延续护理，为全生命周期健康服务补上“最后一环”。

如今，锦溪镇的医防融合试点已形成可复制、可推广的“锦溪样板”，为全市紧密型县域医共体建设提供实践经验。“下一步，我们会持续优化医防融合机制，在高质量发展上求突破，真正实现降本增效、提质赋能，让群众享受到更优质、更便捷的健康服务。”锦溪人民医院（昆山市老年医院）党总支书记、院长，昆山市锦溪镇社区卫生服务中心主任蔡国强表示。

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