推进医疗保险和生育保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的重要任务。根据苏州市级统筹实施意见和昆山市过渡实施方案，2021年1月1日这个时间点，昆山市将启动第二批次的医保市级统筹项目调整。

一、职工医保

（一）统一职工医保结算周期。将2021年1月1日至6月30日，作为一个职工医保过渡结算年度，在职和退休等人员个人账户都按半年预拨，门诊和住院医疗费用按半年累计和计算待遇。2021年7月1起正式调整结算周期。

解读

按照市级统筹方案，职工医保的结算周期为每年的7月1日至次年的6月30日，我市原来的结算周期为自然年度，因此需要将2021年1月1日至6月30日，作为一个过渡结算年度来进行调整。

1.过渡结算年度的职工医保个人账户按半年预拨。在职人员的个人账户划拨比例2020年7月1日起已作调整，不满45周岁的按本人缴费工资总额的3％划入，45周岁以上的按本人缴费工资总额的4％划入。

与此对应，公务员医疗补助、各级退休劳模增记的个人账户也按半年增记。

明年1月1日后，细心的参保人员会发现预拨的新年度个人账户比往年少了很多，正是以上结算周期以及划拨比例调整的因素。

2021年7月1正式调整结算周期时，将恢复按全年12个月预拨。

2.过渡结算年度中，职工医保门诊和住院医疗费用的起付线、封顶线、报销比例跟正常年度规定一样，但按半年累计和计算待遇，2021年7月1起重新进行年度医疗费用累计。

（二）统一职工医保退休人员个人账户划拨比例。按本人月养老金的5%为基数，计算全年划入金额，按年划入，作为个人医保账户初始金额。不满70周岁的以1350元/人·年为下限，70周岁以上的以1550元/人·年为下限；上限为3000元/人·年。后续每年个账的划拨额度以初始年度个账划拨额度为基础，按照统一定额进行调整。

2021年上半年为过渡期，2021年1月1日起先按上述统筹标准提高退休人员个账下限标准；原划拨的2020年退休个账额度高于统筹下限标准的，过渡期内不再做加法，维持不变；过渡期内其他退休个账政策暂不作调整。

2021年7月1日起退休人员个账全面执行统筹标准。

解读

这是文件规定内容。简单讲：

1.我市退休人员个账2021年7月1日起将全面并轨市级统筹标准。

2.明年上半年的过渡结算周期内，退休人员个账也是按半年预拨，即按原划拨的2020年退休个账额度的50%进行预拨，不满70周岁的退休人员，个账低于675元的调整至675元；70周岁以上，低于775元的则调整至775元。

（三）统一灵活就业和一次性补缴医保缴费基数。我市灵活就业参加职工医保缴费基数2021年1月1日起上调至3368元/月。

不满医保最低缴费年限补缴基数从2021年1月1日起上调至5613元/月，为抵冲基数上调的影响，同步调整医保视作缴费年限政策，对被征地农民征地账户折算为养老缴费的年限、2000年10月1日我市职工医保全面推开前的养老保险补缴年限均视同为医保缴费年限。

解读

基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”是医保市级统筹的重点任务，而缴费基数、缴费比例则是统一基本政策的重要内容。2020年7月1日起，我市职工医保缴费比例、在职职工的缴费基数已执行苏州大市统一规定。按照市级统筹方案，灵活就业人员医保缴费基数为每年省文件公布的在职职工缴费基数的下限；不满医保最低缴费年限补缴基数为上一年度全省从业人员平均工资。

二、居民医保

（一）取消居民医保个人账户。自2021年1月起不再划拨居民医保个账。对于居民医保个账存量资金，下一年度正常使用。

解读

按照国家和省医保规定，取消居民医保个人账户，这样会增强统筹基金统筹能力，提高医保基金使用效率。

（二）统一居民医保门诊待遇。2021年1月1日起，统一居民医保门诊医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例等门诊待遇与统筹标准一致。

居民医疗保险门诊待遇

解读

市级统筹后，居民医保的结算周期仍为自然年度。跟目前正在进行中的2021年度居民医保参保分类和缴费相对应，2021年1月1日起，居民医保的待遇分为非就业居民（含60周岁以上老年居民）、学生少儿大学生两个类别，并且取消我市原来的门诊起付线，降为0元，但门诊封顶线同步下调至1200元，其间的门诊报销段支付比例：学生少儿大学生统一按65%报销；非就业居民则视就医的医疗机构等级以及签约与否按不同的比例报销。

这里的签约，是指参保居民与定点社区卫生服务机构签约。签约为自愿，参加我市居民医保的非就业居民可持社保卡和居民身份证，就近选择本市一家定点社区卫生服务机构进行门诊签约。签约后，非就业居民在签约的定点社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心及下辖各站点）就医的，门诊支付比例为65%；在非签约定点社区卫生服务机构就医的，门诊支付比例为55%。

（三）调整对接高血压糖尿病“两病”门诊用药保障机制。参加我市居民医保并符合高血压糖尿病“两病”诊断标准确需采取药物治疗的“两病”患者，在居民医保年度门诊统筹指标1200元用完后，单病可享受1600元门诊指标（限对应病种目录内药品），双病可享受2400元门诊指标（限两病目录内药品），“两病”指标内符合规定的医疗费用三级医疗机构支付比例为35%，二级及以下医疗机构支付比例为55%。

为做好与我市原有家庭医生签约的居民医保慢病政策平稳衔接：

1.2020年底前已增加1000元门诊统筹指标的慢病参保人员，在2021年度内，居民医保的门诊统筹指标用完后，继续享受原增加的1000元慢病门诊统筹指标（不限于两病目录内药品），支付比例参照“两病”支付比例。其中，根据市卫健部门慢病签约登记时的高血压糖尿病诊断情况，对符合“两病”条件的慢病参保人员，由医保中心自动登记为“两病”参保人员，不需要重新申请登记，1000元慢病统筹指标用完后，单病可再享受600元门诊指标（限对应病种目录内药品），双病可再享受1400元门诊指标（限两病目录内药品）。

2.2021年1月1日起不再新增1000元门诊统筹指标的慢病参保人员登记。

3.符合“两病”条件且2020年底前未予增加1000元慢病门诊统筹指标的居民医保参保居民，可持定点医院或定点社区卫生服务机构开具的高血压糖尿病有效诊断材料，在定点社区卫生服务机构办理“两病”门诊登记手续。

解读

注意“两病”指标内的支付比例不再区分签约。

由于市级统筹后的居民医保门慢和门特政策尚没有确定，因此我市对原先的居民医保家庭医生签约慢病人员暂时保留了原增加的1000元慢病门诊统筹指标待遇。在市级统筹居民医保门慢和门特政策对接到位后，将取消过渡的居民医保签约慢病人员过渡政策。

（四）统一居民医保住院待遇。2021年1月1日起，统一居民医保住院待遇与统筹标准一致。

居民医疗保险住院待遇

解读

调整后，居民医保4万元以下的住院报销比例将有5－10个百分点提高。居民医保住院封顶线35万元以上的合规医疗费用纳入我市大病保险补助。

三、三目录管理

2021年1月1日起执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，同步取消我市对门特的部分特需用药照顾目录报销政策。

解读

三目录统一，是医保市级统筹统一待遇标准的前提和基础，不仅使医保基金支出符合上级医保基金监管要求，也有利于进一步推进异地就医直接划卡结算。

来源 | 昆山市医疗保障局