医保基金监管是一项系统工程，每个环节、每处流程、每次结算，都关乎群众利益。由于规模庞大的医保基金要适应医疗费用结算的及时性，需要频繁地和社会、个人发生联系，导致一些不法分子乘虚而入，使本应属于老百姓“救命钱”的医保基金，成了不法分子眼中的“香饽饽”。

目前，昆山共有1600余家定点医药机构，参保群众200余万人。为织密织牢医疗保障网，守护好人民群众每一分“救命钱”，昆山市医疗保障局以国家医保基金监管方式创新试点为抓手，全面开展打击欺诈骗保行动。

2020年以来，医保局对定点医药机构实施行政处罚17家、失信惩戒14家、公开曝光677家、约谈274家、暂停114家、解除医保协议13家，约谈903名参保人员、暂停结算770人，追回各类违规费用6200余万元。一张集合多层、智慧、共建等特点的医保基金监管网已然形成。

想要打击花样不断翻新的医保基金骗保手段，必须加大协同监管的力度。

建立健全全方位协同监管制度是基础。2022年，昆山市医保、公安、卫健、市场监管等四部门联合出台《关于建立昆山市打击欺诈骗取医保基金联席会议制度的通知》。2023年，昆山市医保局会同市检察院、公安、卫健委四部门联合出台《关于印发〈关于进一步建立健全医疗保障基金诈骗案件行政执法与刑事司法衔接工作机制的意见〉的通知》，强化案件联查联处、行刑衔接。同时，市医保局还将医保监管重点事项列入“三重一大”议事清单，建立医保基金监管会商会办制度，覆盖案件调查、处理。

保持打击欺诈骗保高压态势是关键。近年来，市医保局高质量完成省飞检、打击欺诈骗保专项整治行动苏州大市交叉互检工作任务；连续五年有序开展 “双随机、一公开”现场检查；高质量完成市纪委交办的专项数据筛查。同时，市医保局积极推动建立医保基金案件“双向移送”、一案多查、联查联处、信息共享和信用管理机制，推进综合运用行政、稽核、司法、纪检等力量惩治医保领域的违法犯罪行为。

4年来，已向市公安机关移送15起骗保案件。市医保局相关负责人表示，接下来，会继续健全完善基金监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管的立体化监管制度，积极曝光违法违规典型案例，落实举报奖励制度，守护群众的保命钱。

在近两年的打击欺诈骗保工作中，大数据成为新亮点。

2023年1月，市医保局接到市民反映其医保卡被盗用的电话后，随即根据该市民医保划卡记录锁定盗刷药店。随后，市医保局工作人员立即固定该药店1月份的视频监控及其他数据信息，从统筹基金使用量、统筹基金占比、大额费用占比等三个维度获取疑点线索。技术人员对数据进行详细分析后，觉得该药店有重大骗保嫌疑。后经公安部门的侦查，最终确定该药店通过卡贩帮助参保人违法套现金额达15.6万元。此案例是我市利用智能监控、药店进销存等信息化手段提升医保基金监管效率和精准性的一个缩影。近年来，市医保局利用信息赋能，通过建立门诊共济保障机制、改革医疗费用专项稽核机制等措施，加大对医保基金使用排名靠前的重点机构、重点人群、重点药品的动态监管监测，精准锁定就医购药异常问题线索，做强证据、强化协作，有效提升了医保案件办理质量。

目前，市医保局已与市卫健疾控中心、民政、人社等部门建立了数据共享机制，与市检察院建立服刑人员数据交换机制。上线省统一的智能监管平台，智能监管“一张网”已实现对全市定点医药机构医保远程智能审核的全覆盖，并高效完成省医保局医保基金监管智能审核系统10万余条数据的排疑筛查。目前违规扣款规则达到33个，累计智能审核扣款1600万元。值得一提的是，当前我市门诊费用“人脸识别”智能监控系统正在探索上线的过程中。

医保基金由全体参保人共享，参与基金使用的每一个环节都有责任支持监管工作。守好、用好百姓的“看病钱”“救命钱”，医保部门在持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系的同时，也需要动员、鼓励群众及其他相关方参与监督。

截至今年，我市已连续6年开展打击欺诈骗保宣传月活动。4月份，市医保局积极利用微信、电视、报纸等多种宣传渠道，会同全市各区镇持续开展多场次、多形式的覆盖全市定点医药机构的线上、线下政策宣传培训，持续加大对《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等医疗保障基金监管法律法规的宣传，推动解决政策普及落地过程中“最后一公里”问题。

为动员社会各界力量筑牢医保基金“监管墙”，营造全社会共同关注维护医保基金安全的良好氛围，我市医保局还“广开言路”，广泛听取人大代表、政协委员、专家学者意见建议，用好医保基金监督员制度。同时，市医保局助推行业监管和定点机构自我管理，引导定点医药机构签订守信承诺书，联合市卫健委对我市6家护理院开展卫生健康信用等级评价及医保信用政策的现场宣讲、指导。

为充分激发群众参与打击欺诈骗保的积极性和主动性，市医保局还积极畅通举报投诉渠道，落实基金监管举报奖励措施。据统计，2020年以来，共计发放医保违规举报奖励金39162.95元。