医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，医保基金更是关系到每一位参保群众的切身利益与社会稳定。我市基本医疗保险基金（含生育保险）年度总支出由2018年的40.93亿元增长至2023年11月底的57.81亿元，切实发挥了解决群众看病就医后顾之忧的作用。

　　为切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，我市持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，高效精准识别打击违规使用医保基金的行为，全力织密织牢医保基金安全防线。仅今年以来，我市已累计处理违法违规的医药机构445家次、参保人员128人，移送5起骗保案件至市公安机关，追回各类违规费用1266.35万元。

　　今年起，苏州市实施门诊共济保障机制改革，提高了参保人员门诊统筹最高可使用额度，拓宽了个人账户使用范围。普惠性政策的实施、便捷的医保支付工具，为群众看病配药提供了极大的便利。然而一些不法分子从中嗅出“商机”，选择铤而走险骗取医保基金。

　　今年1月，市医保局收到市民陈某投诉，反映其借给朋友的医保卡被划了2000多元钱。医保稽查人员对涉案药店单笔大额医保划卡记录、刷取药品、频次、人次等情况进行全面排查后，怀疑该药店有刷卡套现骗取医保基金的行为，随即固化证据并将该案件移送市公安局刑警大队。

　　后经市公安机关查明，该药店老板岳某为获取不法利益，勾结郑某伟等人，以“医保套现”名义骗取社会人员到岳某经营的药店进行虚假刷医保卡买药行为。短短十余天就有40余人至店内实施医保套现违法行为，涉案总额达17万元，其中统筹基金7万元。最终，岳某、郑某伟等犯罪嫌疑人被抓获，有力震慑了医药行业中蠢蠢欲动的不法分子。

“类似于这类的医保案件专业性强，且涉案人数多、资金往来杂，因此对部门联动的要求也比较高。近年来，我们持续加强与卫健、公安、市场监管等部门的协作，明确部门监管职责，构建多部门联动机制，形成了打击医保基金违法违规使用的高压态势。”市医保局相关负责人表示。

　　随着打击欺诈骗保专项治理行动的持续深入推进，各地医疗领域的“三假”骗保行为（“假病人”“假病情”“假票据”）逐渐减少，但我们也不得不正视这样一个现实：部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽、形式更多样。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、串换药品、超标准收费等违法收费行为有所抬头。

　　乱象的背后，是一些有逐利心态的医疗机构以身试法，部分机构内部管理不善，对医务人员的教育培训不足；医务工作者对医保政策缺乏敬畏，抱持侥幸心理；医院内部的医保管理部门对本院医保基金支出审核不细、把关不严……这不仅侵害患者合法权益，危害国家医疗保障基金安全，而且会严重折损医疗机构、医保政策的公信力。因此，构建完善的内部医保基金监管体系，高效精准识别“穿上隐身衣”的违规使用医保基金行为，是关乎医保改革大局的重要课题，也是医疗反腐的题中应有之义。

今年7月，市医保局与市卫健委联合对全市5家护理院进行了卫生健康信用等级评价工作，并根据评价结果，对护理院实行分类指导、分级管理。同时，我市医保部门还不定期对各护理院医保政策执行情况进行重点督查，并在现场宣讲、指导医保信用政策，积极引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好的作用。

　　“医保基金的使用最终落在定点医药机构上，需要定点医药机构充分承担起自我管理的主体责任，强化自我监管的内生动力。”市医保局相关负责人表示，接下来，市医保局会创新利用国家、省医保局飞行检查、专项整治、智能审核、大数据监管等一系列规范医保基金使用的监管制度，努力实现医保基金监管变“发现问题、事后处罚”为“监管关口前移、提前预警”，全力织密织牢医保基金安全防线。

　　守好、用好百姓的“看病钱”“救命钱”，有赖于医保部门在持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系的同时，也需要动员、鼓励群众监督。

今年4月，市医保局医保政策宣传队走进开发区蓬晨社区，开展医保政策法规进社区活动。活动现场，工作人员以群众喜闻乐见的形式进行了医保政策法规宣传，主动为过往群众发放基金监管便民宣传折页、医保政策宣传单等，为社区居民有针对性地解读参保缴费、待遇报销、门诊共济保障政策、打击欺诈骗保等方面与群众生活息息相关的医保政策，告知他们参保人的权利与义务，有效提升了社区居民获取医保政策法规的可及性和精准度。

　　据了解，今年已是我市第5年开展打击欺诈骗保宣传月活动。为解决政策普及落地过程中“最后一公里”问题，动员社会各界力量筑牢医保基金 “监管墙”，市医保局一方面利用微信、电视、报纸等多种宣传渠道，会同全市各区镇持续开展多场次、多形式的覆盖全市定点医药机构的线上、线下政策宣传培训，营造全社会共同关注维护医保基金安全的良好氛围；另一方面，市医保局广泛听取人大代表、政协委员、专家学者意见建议，用好医保基金监督员制度，同时畅通举报投诉渠道，落实基金监管举报奖励措施，充分激发群众参与打击欺诈骗保的积极性和主动性。

　　“之前在线下听过相关的医保知识宣传，在工作人员的指导下我关注了‘昆山市医疗保障局’的公众号，上面经常发布一些医保知识热点问答等信息，对我们了解、监督和举报各类医保违法违规信息都很有用！”市民樊先生说。