为解决互助帮困人员医疗费用报销困难，我市医保部门与上海市医保部门开展“互助帮困人员医保服务”合作项目。

　　由上海市医保部门提供昆山参保享受互助帮困的人员在本医保年度内发生的医疗费用详细数据，我市医保部门利用信息系统结合人工审核的方式直接结算医保待遇差额部分，除门诊特殊病（以下简称“门特”）及纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品（以下简称“双通道药品”）使用人员外的互助帮困人员，在签订协议后无需前往昆山报销互助帮困发票费用，为参保群众提供医保服务便利。

　　根据上海市《关于进一步完善本市市民社区医疗互助帮困计划的意见》（沪府办规 〔2022〕16号）文件划定的对象范围，互助帮困人员需为“原本市户籍并由本市动员分配支援外省市建设，在外省市办理退休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，经本市公安机关批准，报入本市常住户口的支内、支疆、上山下乡知青、易地安置离退休干部等人员；上述人员的外省市户籍配偶，按照国家有关规定，在外省市办理退休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，经本市公安机关批准，报入本市常住户口的人员”。

　　对于“昆山参保的上海互助帮困人员”，即年轻时参与昆山建设，并在昆山退休后户籍回到上海市的人员或其配偶。“符合市民社区医疗互助帮困计划对象范围的人员，可根据个人自愿的原则，在按照规定缴费后，享受市民社区医疗互助帮困计划待遇。”

　　简而言之就是不需跑腿，不用发票，不再使用江苏省目录重复审核。

　　原有模式下，上海互助帮困人员使用互助帮困卡结付门诊费用后，需持纸质发票至昆山各医保经办网点提交材料报销，通过比较互助帮困划卡后产生的现金费用和按照江苏省药品、耗材和诊疗目录审核的符合范围费用，将医保待遇差额就低给付。

　　新模式下，通过签订协议，纳入协议的人员2023年9月1日后的互助帮困发票不再需要提交材料报销。划过互助帮困卡的门诊费用数据直接由上海市医保部门定期传输至我市医保部门，按照不同医疗机构等级，对符合上海医保目录的现金支付费用予以报销，不再比对江苏省目录。

　　在昆参保的上海互助帮困人员中，不属于门特且未在使用双通道药品的人员，即可选择签订协议纳入结付新模式。

　　为什么门特和双通道人员不建议纳入呢？

　　因为新模式下，不按江苏省目录审核，可能导致应该纳入门特通道和双通道的费用没有纳入到相应的结算数据中，这类人员的费用明细是否按照江苏省目录审核对待遇结付的结果有着重要影响。为了避免待遇产生差异，建议尽量使用原模式手工零报。

　　对于已经签订协议的人员，如发现是门特或是双通道人员，或在签订协议后进行了门特或双通道备案，将会从新模式名单中剔除，以保证待遇不受影响。

　　线上：目前，“昆山市医疗保障局”微信公众号—“掌上大厅”—“在线办事”—“互助帮困人员结付新模式协议签订/代办/查询模块”正在紧锣密鼓搭建，预计于8月上旬就可以和大家见面啦，届时请使用该模块进行线上协议签订。

　　对于本人无法使用微信办理的，也可以选择由亲朋好友代为办理，选择“代办”模块代填信息即可。

　　为便利操作，已免除审核环节，即填即通过，待后台查询到数据后，如不符合纳入人群范围，会主动联系告知，请保持联系方式畅通。

　　线下：携带上海互助帮困卡、本人银行卡、身份证（如为代办，需同时提供代办人身份证）至昆山市政务服务中心（西区）医保综合服务大厅或各区镇“15分钟医保服务圈”示范点（区镇行政审批局或便民服务中心）签署纸质协议，由区镇将信息统一汇总至市医保中心。

　　目前为第一批试点，本批协议签订截止时间为2023年8月31日，如本批未纳入，也可选择在2023年末征集2024年纳入人员名单时再签署协议，具体时间请关注本公众号通知。

　　（1）2023年9月1日（不含）前的“互助帮困”发票仍需零报；

　　（2）2023年9月1日（含）后的“互助帮困”发票协议签订后不需零报；

　　（3）2023年9月1日（含）后的其他纯现金自费发票仍需零报；

　　（4）因受数据传输及零星报销审核速度影响，可能会导致2023年末部分费用累计至2024年结付。

　　线上：登录协议签订模块，办理业务类型选择“修改”或“解除”，并在2023年8月31日前完成。

　　2023年8月31日至本年末下一批次名单征集期开始前，线上不进行协议新签或解除，其中中途身份变更为门特或双通道人员将自行解除。

　　线下：2023年8月31日后线下受理的新签协议作为2024年纳入名单，不纳入本年度试点。

　　如发现个人信息登记错误，可通过线下方式提交修改需求。

我市医保部门在今年的试点期，将于11月初和12月末分别获取一次9—10月、11—12月在昆参保上海互助帮困划卡数据，并于11月中上旬、12月下旬至明年1月上旬期间进行2次费用结付，结付的报销费用将支付至协议签订时登记的银行账户中。请在协议签订时，仔细核对银行大类、开户行名称及银行账号信息，以免支付失败。如有支付失败，工作人员将主动联系，请保持联系方式畅通。